様式第67号(第17条関係)
町民税・県民税給与所得に係る特別徴収税額の納期の特例に関する申請書

年　　月　　日
　　下諏訪町長　　　　様

特別徴収義務者　　　　　　　　　　　　　
住所(所在地)　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　　
法人番号　　　　　　　　　　　　　　

　　下諏訪町税条例第46条の3の規定により特別徴収税額の納期の特例について承認してください。	
特例の適用を受けようとする特別徴収税額	　　　年　　月　　日以後の支払に係る給与所得、退職所得に対する特別徴収税額	
申請の日前6月間の各月末の給与の支払を受ける者の人員及び各月の給与の支払額	区分	　給与の支払を受ける者	　臨時に雇用している者	
		人員	給与支払額	人員	給与支払額	
	　年　月	人	円	人	円	
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1　現に町税の滞納があり、また最近において著しい納入の遅延の事実がある場合において、それがやむを得ない理由によるものであるときは、その理由の詳細
2　申請の日前1年以内に納期の特例についてその承認が取り消されたことがある場合はその年月日等