様式第11号（第16条関係）
国民健康保険異動届
下諏訪町長　様　		年　　　月　　　日	
			
届出人（世帯主）		窓口に来た方　※世帯主の場合、記入は不要です。
　　　　　　　※郵送の場合、記入される方。	
住所			住所		
氏名			氏名		
個人番号														世帯主と
の続柄		
電話			電話		

①	フリガナ		続柄	マイナンバーカード（※）の保険証利用登録の有無（資格喪失時は記入不要）	職業	
	氏名	　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　男・女		□有　　□無	自営業・会社員・求職中
無職・パート
アルバイト・学生
その他	
	生年月日	年　　　月　　　日				
	個人番号																
②	フリガナ		続柄	マイナンバーカード（※）の保険証利用登録の有無（資格喪失時は記入不要）	職業	
	氏名	　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　男・女		□有　　□無	自営業・会社員・求職中
無職・パート
アルバイト・学生
その他	
	生年月日	年　　　月　　　日				
	個人番号																
③	フリガナ		続柄	マイナンバーカード（※）の保険証利用登録の有無（資格喪失時は記入不要）	職業	
	氏名	　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　男・女		□有　　□無	自営業・会社員・求職中
無職・パート
アルバイト・学生
その他	
	生年月日	年　　　月　　　日				
	個人番号																
④	フリガナ		続柄	マイナンバーカード（※）の保険証利用登録の有無（資格喪失時は記入不要）	職業	
	氏名	　
　　　　　　　　　　　　　　　男・女		□有　　□無	自営業・会社員・求職中
無職・パート
アルバイト・学生
その他	
	生年月日	年　　　月　　　日				
	個人番号																
※マイナンバーカードは、有効期限内かつ電子証明書（５年毎に更新が必要）が有効であるものに限ります。
*****************以下の欄は、記載不要です。*****************
国保資格喪失日	年　　　月　　　日	国保資格取得日	年　　　月　　　日	
社保資格取得日	年　　　月　　　日	退職・資格喪失日	年　　　月　　　日	
主状態	普・疑・なし　⇒　普・疑・なし						
処理・入力	交付・未回収（紛失・後日）・回収	年　　月　　日		喪失事由	取得事由	
本確：免・個カ・その他（　　　）	個番：個カ・住写・その他（　　）		転出・社保加・国組加・生保開始
後期加・その他（　　　　　　）	転入・社保離・国組離・生保廃止
後期離・その他（　　　　　　）	

福　祉 ： 有 ・ 無　　　　　　　　　　　年　金：（納付書・口座）

記号・番号
（しもすわ　・　 　　　－　　　　　）

口　座 ： 有 ・ 無 ・ 申請 ・ 後日　　　国保税：（納付書・口座）　　　　　　　　　　　（還口 ：有・無 ）