様式第１号（第５条関係）

結婚新生活支援事業補助金交付申請書

年　　月　　日
下諏訪町長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号 

下諏訪町結婚新生活支援事業補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請
します。
１ 婚姻届提出日
　 　及び本籍地	　　年　　月　　日	婚姻後の本籍地		
２ 新居に住民票
　 　をおいた日	夫　 　　　　年　　月　　日	妻　　　　　　年　　月　　日 	
３ 所得 ※１	夫　 　　　　　円	妻　 　　　　　円	合計　　　　　　　円 	
４ 事業
内訳
※２	住居費
(購入)	契約締結年月日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日 	
		　購 入 費(A)	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 	
	住居費
(賃貸)	契約締結年月日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日 	
		家　　　賃 ※３	①家　　賃　　月額　　　　　　　　　　円 
②住宅手当　　月額　　　　　　　　　　円 
③支払済家賃　　　か月(　 年　 月～　 年　 月) 
（①－②）×③＝　　　　　　　　　　　円 	
		敷　　　金	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 	
		礼　　　金	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 	
		共　益　費	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 	
		仲介手数料	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 	
		そ　の　他	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 	
		　小　　計(B)	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 	
	引越し	引越し年月日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日 	
		費　　用(C)	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 	
	リフォーム	契約締結年月日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日 	
		工 事 費(D)	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 	
	合計(E)
(A+B+C+D)	円 	
５ 補助申請額 ※４	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 	
６ 同意及び確認
※該当する項目にはレ点、該当しない項目には×を記入	申請者	□ 私は、町がこの補助金申請の事務処理に必要な範囲に
おいて、町が私の戸籍（婚姻届を含む）、住民票、所得
及び町税の納付状況について下諏訪町役場関係各課に
照会することに同意します。
□ 私は、他の公的制度による家賃補助を受けていません。
□ 私は、過去にこの制度に基づく補助を受けていません。
□ 私は、町税の未納はありません。
□ 私は、勤務先から住宅手当を受給していません。

　申請者氏名　　　　　　　　　　　　（旧姓　　　　）	
	配偶者	□ 私は、町がこの補助金申請の事務処理に必要な範囲に
おいて、町が私の戸籍（婚姻届を含む）、住民票、所得
及び町税の納付状況について下諏訪町役場関係各課に
照会することに同意します。
□ 私は、他の公的制度による家賃補助を受けていません。
□ 私は、過去にこの制度に基づく補助を受けていません。
□ 私は、町税の未納はありません。
□ 私は、勤務先から住宅手当を受給していません。
□ 私は、申請者が私にかかる補助対象経費を含めて補助
申請し、申請者が補助金を受領することに同意します。

　配偶者氏名　　　　　　　　　　　　（旧姓　　　　）	
７ 添付書類	□ (1) 婚姻届受理証明書又は婚姻後の戸籍謄本
□ (2) 夫婦双方の所得証明書等、直近の所得を証明する書類
□ (3) 夫婦双方の町税等の納税証明書
□（4）夫婦双方の住民票の写し
□ (5) ライフデザイン支援講座等の受講等を証する書類
□ (6)【貸与型奨学金を返済した場合】返済を確認できる書類
□ (7)【住居費(購入)の場合】売買契約書及び領収書の写し
□ (8)【住居費(賃貸)の場合】賃貸借契約書及び領収書の写し
□ (9)【住居費(賃貸)の場合】住宅手当支給証明書（給与所得者全員分）
□ (10)【引越費用の場合】引越しに係る領収書の写し
□ (11)【リフォーム費用の場合】工事請負契約書及び領収書の写し
□ (12) その他町長が必要と認める書類	
※１ 所得は、貸与型奨学金の金額控除後の額としてください。
※２ 各事業内容とも、既に支払済の費用が対象となります。
※３ 住宅手当は、事業主が従業員に対し支給又は負担する住宅に関する全ての手当等の月額を記入してください。
※４ 補助申請額は、事業内訳合計(E)と限度額30万円（婚姻時に夫婦ともに29歳以下の場合は60万円）を比較し、低い方を記入（1,000円未満切捨）してください。