様式第1号（第7条関係）
　　　年　　月　　日

下諏訪町長　　　　　　　　様

申請者（所有者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

下諏訪町老朽危険空家事前調査申請書

下諏訪町老朽危険空家除却補助金交付要綱第7条第2項の規定により、事前調査の申込みをします。この申請書に記載の事項は、事実に相違ありません。

空家等の所在地	下諏訪町　　　　　　　　　　　　　番地	
空家等となった年	年	構造
階数	造
階	
建築時期	明治　・　大正　・　昭和　　　　　　年　　月	
土地及び建物への
立入りについて	土地及び建物への立入りについて承諾します。
土地所有者
　　住　所
　　氏　名
建物所有者
住　所
　　氏　名	
添付書類	□位置図
□現況写真（建物及び敷地全景 各2方向以上）
□その他町長が必要と認める書類	

□上記事項が不明である場合、町が上記事項に係る固定資産税台帳等を閲覧することについて同意します。

□下諏訪町老朽危険空家除却補助金交付要綱第7条第1項の規定による事前調査の結果、対象空家に該当しない場合、町が申請者に対し空家等の利活用に関する案内を行うことについて同意します。