下諏訪町交通災害共済　見舞金の請求について

下諏訪町交通災害共済にご加入中、交通事故により負傷した場合は、下記のとおり見舞金を請求してください。

見舞金は、治療が全て完了してから請求してください。

ただし、治療が済んでいない場合も、事故発生から1年間が経過していればその時点でお手続きください。

見舞金の請求について

１．必要な書類をご準備ください

　（１）交通事故証明書

　（２）医師の診断書

　（３）診療報酬明細書

　これらの書類は、いずれも原本ではなくコピーで構いません。

　保険会社からコピーをもらえる場合がありますので、まずは保険会社へご確認ください。

 

２．「共済見舞金請求書」を記入し、書類とあわせて提出してください

　自宅で記入する場合

　下記より書類をダウンロードしてご記入ください。詳しくは記入例をご覧ください。

　2か所の押印と、振込先の口座番号の記入をお願いします。

　共済見舞金請求書　記入様式(48KB)(Word)

　共済見舞金請求書　記入例(120KB)(PDF)

記入後、交通事故証明書、医師診断書、診療報酬明細書と合わせて、町住民環境課窓口へご提出ください。

 

　役場窓口で記入する場合

　交通事故証明書、医師診断書、診療報酬明細書と、印鑑、口座番号のわかるものをお持ちください。用紙は窓口で用意していますので、その場でご記入ください。

 

備考

 ・見舞金の請求期間は、事故発生から2年間です。治療が済み次第、お早めに手続きをお願いします。

・私有地（不特定多数の人が出入りできない場所）での事故、重大な過失による事故、無免許又は飲酒運転による自損事故は対象となりませんので、ご注意ください。

・ご不明な点がございましたら、住民環境課生活環境係までお問い合わせください。