限度額適用認定証について
最終更新日: 2021年5月20日
「限度額適用認定証」を保険証と併せて医療機関の窓口に掲示すると、窓口でのお支払いが自己負担限度額までとなります。
申請手続き
申請に必要なものをご用意いただき、国保年金係まで申請してください。
手続きをした月の1日から有効な証を発行します。
70歳以上の方につきましては、住民税非課税世帯または一定以上の所得区分の方のみの発行となります。
限度額適用認定証の適用前に支払った高額な医療費については、高額療養費として後日支給されます。
申請に必要なもの
●申請書
●国民健康保険被保険者証
●本人確認書類(運転免許証、マイナンバーカード 等)
●世帯主及び認定証が必要な方のマイナンバーが分かるもの
●委任状(別世帯の方が申請される場合)
ダウンロード
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国民健康保険 委任状
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PDF:52KB ]
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国民健康保険 限度額適用認定証申請書
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PDF:130KB ]
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国民健康保険 限度額適用認定証申請書 記入例
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PDF:155KB ]
添付資料を見るためにはビューワソフトが必要な場合があります。 詳しくはビューワ一覧をご覧ください。(別ウィンドウで開きます。)
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このページに関するお問い合わせ
- 住民環境課 国保年金係
- 下諏訪町4613-8
電話番号:0266-27-1111